Solicitud de afiliación
Enviar una copia CON TODOS LOS DATOS a Partido de los Mayores, calle Valencia número 13 Pozuelo de Alarcón 28223 Madrid
info@partidodemayores.org
SOLICITUD DE AFILIACIÓN
A) Datos personales y de contacto:
Nombre____________________________________________
1erApellido_________________________________________
2ºApellido____________________________DNI___________ Género_____________
Nacionalidad________________________________________ Profesión___________________________________________
Tel.móvil________________Tel.fijo____________________
E-mail______________________________________________
Dirección^Postal_____________________________________
Código Postal_______________
Localidad____________________________________________
Provincia ____________________________________________
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Elija su cuota:
□ Afiliado: 100,00 euros al año. (Pago anual)
□ Afiliado protector: 250,00 euros al año. (Pago anual)
□ Afiliado Benefactor: 500,00 euros al año. (Pago anual)
□ Especial: donación de _________ euros (mínimo 2500)
Por la presente declaro compartir los fines del Partido de los Mayores y solicito el ingreso como afiliado del mismo.
Fecha de la solicitud: ____ de____________ de 20___.
Firmado:
Datos Bancarios
Entidad
Sucursal
Dirección
Nº C.C.
Autorización:
Por la presente, autorizo el cobro de los recibos que sean emitidos por el Partido de Los Mayores en comcepto de “Cuota Anual de Afiliación”
Firma del titular
Los datos cumplimentados serán tratados en un fichero responsabilidad del Partido de los Mayores (en adelante, PDMA) con domicilio social en Madrid calle Valencia número 13 28223), para las siguientes finalidades:
Emisión de carnés de afiliación. Emisión de recibos de la cuota así como la gestión del cobro de ésta. Envío de información y publicaciones sobre cuestiones que afecten a la vida interna de PDMA y a su actividad externa. Elaboración de estadísticas. Prestación de servicios.
Asimismo, mediante la firma de la presente solicitud, usted también otorga su consentimiento expreso y escrito para que PDMA envíe sus datos a la entidad bancaria para proceder al cobro de las cuotas.
Por último, le informamos que usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos, solicitándolo por escrito a PDMA.